登録/変更フォーム

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	施設一覧へのご登録（無料）ありがとうございます。登録は下記フォームに必要事項をご記入頂き送信して下さい。 * 項目は必須ですので必ずご記入下さい。 ●施設一覧への掲載項目は「施設名称」「住所」「電話番号」「診療科目」「特長（memo）」の5項目です。
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*新規登録/変更：	新規登録登録変更
	※施設名称とその下にふりがなを記入して下さい。
*施設名称：
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	※院長先生のお名前とその下にふりがなを記入して下さい。
*院長名：
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	※診療科目をすべて記入して下さい。（ここでご記入頂いた診療科目は一覧に反映します。）
*診療科目：
*住所：	〒
*住所：
*電話：
FAX：
	※ホームページをお持ちでしたらURLを記入して下さい。
URL：
	※e-mailアドレスを記入して下さい。
*e-mail：
医師数：	男性：女性：
	※今回の登録/変更のご担当者名とその下にふりがなと所属部署名を記入して下さい。 ●ご担当者宛、確認の連絡をさせていただきます。（院長先生ご自身で記入頂いている場合は、空白でも結構です。）
担当者名：
ふりがな：
所属部署：
電話：
*受付時間：
*休診日：
	※病院・診療所の特長を100字程度で記入して下さい。（例：●女医さんの診察あり。●在宅、訪問医療●日祭日、夜間診察あり。等）（特長は一覧に反映されます。上の例は問い合わせの多い項目です。）
*特長：
	※ご要望/連絡事項等ございましたら下記に記入して下さい。
連絡：
	※詳細ページへのお申し込をお待ちしています。＜詳細ページでのテキストの更新はフリーです。初年度：制作費10,500円（税込）年間管理費25,200円（税込）/次年度以降：年間管理費25,200円（税込）のみ＞＜契約時には別途印紙税200円が必要になります。＞
*詳細ページ	申し込む申し込まない説明を聞きたい資料が欲しい
	※おつかれさまでした。送信する前にもう一度、内容をご確認下さい。ご登録情報に関しましては、当サイト関係以外での使用や他への提供は、一切いたしません。詳しくはこちらをご覧下さい。
	登録/変更のご依頼を頂いた際、確認のため再度こちらより電話で確認させて頂く場合があります。担当者名が記入されている場合ご担当者宛連絡させて頂きますが、ご担当者名欄が空欄の場合は院長先生宛ご連絡させて頂きます。お忙しいところ申し訳ありませんが何卒ご理解、ご協力の程お願いします。