登録/変更フォーム

	文字サイズ：大｜小
	施設一覧へのご登録（無料）ありがとうございます。登録は下記フォームに必要事項をご記入頂き送信して下さい。 * 項目は必須ですので必ずご記入下さい。 ●施設一覧への掲載項目は「施設名称」「住所」「電話番号」「施術項目」「特長（memo）」の5項目です。
	※新規登録、登録変更を選択して下さい。一覧より削除をご希望の場合はこちらからご連絡をお願いします。
*新規登録/変更：	新規登録登録変更
	※施設名称とその下にふりがなを記入して下さい。
*施設名称：
*ふりがな：
	※代表者のお名前とその下にふりがなを記入して下さい。
*代表者名：
*ふりがな：
	※施術項目をすべて記入して下さい。（ここでご記入頂いた診療科目は一覧に反映します。） ■記入上の注意■ ●鍼灸欄にご登録頂くためには鍼師・灸師の資格が必要です。 ●接骨欄にご登録頂くためには柔道整復師の資格が必要です。 ●ﾏｯｻｰｼﾞ欄にご登録頂くためにはあんま・ﾏｯｻｰｼﾞ・指圧師の資格が必要です。 ●整体欄にご登録頂く場合はそのままごく入下さい。（整体、ｶｲﾛﾌﾟﾗｸﾃｨｯｸ）その他の施術（ﾘﾌﾚｸｿﾛｼﾞｰ、ｱﾛﾏﾃﾗﾋﾟｰ、ｹﾞﾙﾏﾆｳﾑ温浴、耳ﾂﾎﾞﾀﾞｲｴｯﾄ、等）はその他にご登録下さい。 ※一般的ではない施術に関しては施術の内容もお書き添え頂けると助かります。
*登録施術欄：	鍼・灸接骨マッサージ整体その他
*施術内容：
施術詳細：
所属団体：
*住所：	〒
*住所：
*電話：
FAX：
	※ホームページをお持ちでしたらURLを記入して下さい。
URL：
	※e-mailアドレスを記入して下さい。
*e-mail：
施術者数：	男性：女性：
	※今回の登録/変更のご担当者名と、その下にふりがなと所属部署名を記入して下さい。 ●掲載の前にご担当者宛、確認の連絡をさせていただきます。（院長先生ご自身で記入頂いている場合は、空白でも結構です。）
担当者名：
ふりがな：
所属部署：
電話：
*受付時間：
*休業日：
	※貴施設の特長を100字程度で記入して下さい。（例：●女姓施術者。●訪問施術。保険の適応有り。●日祭日、夜間施術あり。等）（特長は一覧に反映されます。上の例は問い合わせの多い項目です。）
*施設特長：
	※ご要望/連絡事項等ございましたら下記に記入して下さい。
連絡：
	※詳細ページへのお申し込をお待ちしています。＜詳細ページでのテキストの更新はフリーです。初年度：制作費10,500円（税込）年間管理費25,200円（税込）/次年度以降：年間管理費25,200円（税込）のみ＞＜契約時には別途印紙税200円が必要になります。＞
*詳細ページ	申し込む申し込まない説明を聞きたい資料が欲しい
	※おつかれさまでした。送信する前にもう一度、内容をご確認下さい。ご登録情報に関しましては、当サイト関係以外での使用や他への提供は、一切いたしません。詳しくはこちらをご覧下さい。
	登録/変更のご依頼を頂いた際、確認のため再度こちらより電話で確認させて頂く場合があります。担当者名が記入されている場合ご担当者宛連絡させて頂きますが、ご担当者名欄が空欄の場合は代表者宛ご連絡させて頂きます。お忙しいところ申し訳ありませんが何卒ご理解、ご協力の程お願いします。